扫黑英雄论 | 精准治疗时代下,黑色素瘤外科治疗策略解析—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2021-11-10

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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靶向治疗异军突起,免疫治疗崭露头角,在新药频出的当下,既往预后较差的黑色素瘤治疗领域迎来了翻天覆地的变化。在精准诊断与治疗时代,外科治疗策略又将发生哪些改变?临床应该如何进行排兵布阵?【肿瘤资讯】特别邀请到复旦大学附属肿瘤医院陈勇教授、浙江省肿瘤医院李涛教授、天津医科大学肿瘤医院杨吉龙教授,就精准治疗时代外科治疗策略进行分享。


外科治疗占据重要地位,不同亚型手术要求各不同

陈勇教授:黑色素瘤主要分为皮肤型、肢端型、黏膜型和眼部葡萄膜型,中国人群主要是肢端型和黏膜型,而皮肤型仅占20%左右,与国外以皮肤型为主不同,但国内外皮肤型黑色素瘤的生物学行为相差无几。虽然手术是黑色素瘤最重要的治疗手段,但并非所有的黑色素瘤都可以进行手术,例如很多晚期黑色素瘤就并不适合手术,但可以通过药物转化将既往不能切除的肿瘤变成可切除,使患者具有手术治疗的机会。总体而言,尽管不同亚型黑色素瘤的生物学行为不一样,但外科治疗在黑色素瘤全程管理中依然占据重要地位。


三大因素决定术后分期,精准分期、精确治疗

李涛教授:简单而言,黑色素瘤的术后分期主要根据以下三方面进行,一是根据肿瘤原发灶的厚度或有无溃疡,二是区域淋巴结有没有转移,三是有没有远处转移。如果存在淋巴结转移则为Ⅲ期,如果出现远处转移就是Ⅳ期。而根据原发灶的厚度及溃疡情况,可将原位癌分为Ⅰ期和Ⅱ期,而Ⅰ期细分为ⅠA期和ⅠB期,Ⅱ期又分为ⅡA期、ⅡB期和ⅡC期。黑色素瘤的分期直接决定了黑色素瘤手术后是否需要进一步辅助治疗,因此极为重要。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。对于ⅡB期和ⅡC期黑色素瘤,既往可能采用大剂量干扰素进行辅助治疗,但由于大剂量剂型不可及,目前此类患者也可尝试其他不同选择。对于ⅠB期和IIA期黑色素瘤,可观察等待或参与临床试验。ⅠA期或更早期可进行观察。

明确区域淋巴结的状态十分重要,对于临床存在淋巴结肿大的患者需进行淋巴结活检或穿刺以判断有无转移。对于淋巴结阴性,临床触摸不到的患者需进行前哨淋巴结活检。目前进行前哨淋巴结活检的手段很多,但准确性与规范性很重要,推荐使用核素加染色方法。

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基因检测结果对指导用药决策具有重要意义

李涛教授:基因检测在黑色素瘤治疗中具有关键意义。当前黑色素瘤药物治疗策略主要有两种,一是免疫治疗,二是靶向治疗。基因检测结果对上述两种治疗手段具有指导意义,如果基因检测显示存在BRAF V600突变,才可使用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂进行靶向治疗;如果PD-L1高表达,则与免疫治疗有一定相关性;如果出现NRAS突变,或伴随其他基因突变,可能提示免疫治疗疗效不佳。

对于在术前还是术后进行基因检测,需根据不同患者的具体情况决定。如局部晚期可手术患者,在术前检测中可查看有无BRAF突变。如果存在BRAF突变,则可进行转化治疗,当肿瘤缩小后进行手术。如果转化治疗可以达到完全缓解(CR),则可能提高总生存率。对于Ⅰ期和Ⅱ期的早期患者,可在术后进行基因检测,同时根据有无高危因素再决定下一步是否需要辅助治疗。


陈勇教授:对于非常早期的黑色素瘤,手术可切除且不会造成功能损害,同时可能不需要进行辅助治疗,则此类患者基因检测意义不大。即便将来出现进展再进行基因检测以启动靶向治疗或免疫治疗也是可行的。诚如李涛教授所言,如果在术前可能需要治疗来改变治疗模式或是转化治疗能够改善患者预后的情况下,则需要进行术前的基因检测。概而言之,对于大部分患者目前可及的方法仍是在术后进行基因检测,为术后辅助治疗及将来进展之后的治疗提供更好的依据。


将不可切除变为可切除,转化治疗备受关注

陈勇教授:外科医生对于转化治疗更为关注,也迫切希望拥有非常有效的药物能够让不可切除或临界可切除的患者在通过药物治疗后,达到可切除并且不产生严重的功能损害。在临床上确实也看到一部分皮肤型黑色素瘤患者可通过免疫治疗进行转化。而对于BRAF突变黑色素瘤,尤其是BRAF V600突变的患者,其靶向治疗有效率很高,在通过靶向治疗后一部分患者可以从临界可切除甚至不可切除变为可切除,并通过手术等综合治疗后获得根治机会。对于晚期患者,或是临界切除可能造成严重功能损害的患者,在通过靶向治疗或免疫治疗后变为可切除病灶,进而通过手术切除及后续的辅助治疗亦能使患者能够实现局部控制以及长期生存。因而转化治疗几乎为所有外科医生所关注,并且外科医生也一定会想尽办法实现转化目的。


ORR、pCR、PFS,转化治疗重点关注指标

杨吉龙教授:实现转化治疗可以说是大多数外科医生的理想。国内有许多患者在初诊时已为晚期,因而转化治疗也成为了临床中的常规工作。在转化治疗中首先关注的是客观缓解率(ORR)。肿瘤大小决定着能否进行切除,肿瘤能否缩小、重要邻近结构能否被解离为外科医生所重点关注,因而其对ORR要求也较高。此外,临床常用的肿瘤疗效评估数据也非常重要。至于pCR,即病理完全缓解,这是在转化成功之后才能获得的数据,在转化之前,医生只能获得肿瘤大小、病灶有无消失或缩小的数据。当然,如果转化成功,实现pCR无疑是最好的。安全性也是一个非常重要的考量因素。转化治疗的目标是切除肿瘤,让患者获得长期生存,如果并发症太多则会影响手术及后期工作。如果转化不成功,则关注指标不再是ORR或pCR,而是无进展生存(PFS)。如果能够获得很好的PFS,治疗也算有效。

至于用药时间和手术间隔,通常根据疗效确定,不能一概而论。如果转化治疗疗效很好,短时间即可获得完全缓解(CR)或部分缓解(PR),则患者很快就能进行手术;如果疾病处于稳定状态,并且切除仍较为困难,则可能继续用药。


更多留白更多探索,三大亚型术后辅助治疗策略解析

陈勇教授:对于皮肤型黑色素瘤术后辅助治疗可参考国外研究结果直接沿用,但对于肢端型和黏膜型术后辅助治疗目前仍存在较多空白。

一般而言,肢端型应用免疫治疗疗效更好,但对于存在基因突变的患者使用靶向治疗是否就一定比免疫治疗更好,或是应用免疫联合化疗或联合TKI就比靶向治疗或免疫治疗差,其实并没有答案。就目前我们几个外科中心积累的数据来看,对于可完全切除的病灶,只要复发/转移风险较高都建议进行辅助治疗。即辅助治疗的强度取决于复发或转移风险的高低。例如,对于ⅢB~D期患者,存在BRAF基因突变者首选靶向治疗;对于晚期转移患者,在进行根治性手术后更倾向于靶向治疗(有靶点时)或免疫治疗。对于Ⅱ期患者,在治疗决策时则略有犹豫,因为ⅡB期患者在术后1~2年间的复发风险比较低,仅在10%左右,甚至更低;ⅡC期患者,如果患者能够耐受,建议应用靶向治疗或免疫治疗。整体而言,对于肢端型黑色素瘤的治疗尚需要国内多中心数据的证实。

黏膜型黑色素瘤的术后辅助治疗又有所不同,对于早期患者一般建议辅助化疗,因为单药免疫治疗有效率低,并且基因突变率也低。通常在进行辅助治疗前都会进行基因检测,但很多时候往往选择化疗辅助治疗。


基于精准分期,选择治疗方案

杨吉龙教授:有关II期黑色素瘤辅助治疗方案,当前CSCO指南已经根据国内外数据进行推荐。IIA期患者没有高危因素时,以临床观察为主。IIB~C期患者,可根据实际情况予以辅助治疗,既往一般倾向于选择靶向治疗或干扰素治疗。而随着研究的发展,免疫治疗或可成为一个新的选择,因为当前帕博利珠单抗在IIB~C期黑色素瘤研究中显示可降低35%的复发风险,但这是国外的数据,中国的数据暂时没有,因而临床可根据实际情况进行借鉴。


多学科、跨部门协作,致力于黑色素瘤全程管理

陈勇教授:全程管理对于黑色素瘤诊疗非常重要,但就目前国内现状而言要进行全程管理可能存在一定难度,因为全程追踪需耗费大量的精力、人力和财力,涉及初筛、中期治疗直至后期随访管理和数据补充等各方面。就医生角度而言,自然非常希望能为患者提供最佳的治疗和最细致的呵护。就用药角度而言,对于极早期患者,术后仅需定期随访即可;需要辅助治疗的患者,则牵涉药事部门和医患定期沟通;对于后期患者,需要对药物治疗和手术次序进行全面评估,以判断是否先进行转化治疗。整体而言,全程管理涉及多学科综合治疗的应用,需对药师、统计部门、信息科等部门进行整合才能实现。

当前我们中心正在进行单病种数据库的整理,希望通过单病种单中心经验的总结可以将相关经验进行推广,从而让更多兄弟单位一起参与,方便患者在全国各地就诊。有关数据保密等方面的内容还在进一步探索。尽管全程管理存在诸多困难,但我们希望有更多学科可以一起参与,共同做好这件事!


杨吉龙教授:全程管理对于患者很重要,而患者也非常期待能够得到全程管理。随着互联网技术的发展以及交通的便捷,有些患者可能跑遍全国各大医院看遍各大黑色素瘤专家。倘若治疗方案基本得到认可,则患者将会得到相对正规的治疗,但有时各单位治疗策略不一致,例如皮肤科、肿瘤科和外科之间治疗观念存在差异,就可能给患者造成一定的困惑。此时全程管理实现数据共享,将为患者提供一个全国性的诊疗方案,至少是大多数专家都认可的方案,对于患者而言就会节约很多资源和时间,其整体生存也将得到一定改善。希望彼此之间的合作可以更为深入,尽管进展缓慢,但我们都将继续努力。

当前很多医生可能更关注药物的疗效,而忽视了药物副作用及其处理,希望在全程管理时能够给与更多的重视。由于很多患者获取信息的渠道并不正规,因此特别希望专业医生或护理团队能够给与正确的指导,并希望掌握着更多药物信息的药企能够一同参与,进行相关科普知识的宣传,这将极大提高患者的依从性和药物疗效。


李涛教授:有关黑色素瘤的全程管理,陈勇教授等进行了很多工作,并针对中国人群特点进行了有益的探索,例如术后辅助治疗、转化治疗等方面做得非常不错。随着生活水平的提高,患者对术后生活质量的要求也越来越高,例如很多患者在进行淋巴结清扫后,对降低下肢水肿的诉求也在逐渐增多,希望在对黑色素瘤患者全程管理时可以纳入康复科医生的诊疗意见,同时更多关注患者的生活质量问题。


综合考虑,区别对待,淋巴结清扫的实施策略

陈勇教授:对于有适应证的患者都应进行前哨淋巴结活检,但活检阳性是否都要进行淋巴结清扫则要区别对待。就目前而言,不推荐进行预防性淋巴结清扫;对于2个及以上淋巴结阳性才建议进行淋巴结清扫。在新药频出的当下,靶向治疗与免疫治疗都带来不错的疗效,对于微转移或是非常小的单个淋巴结转移,不一定常规进行淋巴结清扫,尤其是皮肤型黑色素瘤。其在清扫后可能出现淋巴结水肿及过度治疗等问题。国外研究显示,前哨淋巴结阳性者进行辅助治疗,而后出现进展再行淋巴结清扫对于患者整体预后其实并没有影响。因而对于前哨淋巴结阳性是否要进行清扫,应结合中国国情,根据患者的实际情况和药物可及性等因素综合考虑。


黑色素瘤任何阶段均应该考虑外科治疗的可能性

杨吉龙教授:BRAF突变对于黑色素瘤外科治疗带来了一些改变,一是晚期患者通过靶向治疗后,可转化为手术治疗;二是转化治疗对中国患者有没有获益,哪些患者能获益,以及疗效如何,均值得我们进一步探索与总结。对于这一特殊人群,靶向治疗对外科治疗的模式及介入时间都可能带来改变。


陈勇教授:当前黑色素瘤药物进展非常迅猛,新的治疗方法层出不穷,在黑色素瘤的任何阶段都应考虑外科治疗及局部治疗的可能性。由于药物治疗都不可避免会产生耐药,即便是靶向治疗和免疫治疗,当患者出现有根治机会时,切勿忘记还有外科手术、局部消融、放疗等综合治疗。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。无论是全程管理,还是多学科综合治疗,外科医生均应参与其中,即便是不可切除患者,在通过药物治疗后,仍有可能变成可切除或是可以进行局部治疗,这将对患者的预后起到改善作用。

当前外科治疗技术在不断改进,对于肢端型黑色素瘤并不需要像皮肤型那样切除很大范围,目前国内很多专家已经借鉴我院的做法,让更多的患者能够保留手指、脚趾及其他肢体与功能。对于淋巴结清扫,以及转移灶的区域热灌注等,还有更多的治疗方法都可应用,作为医生我们可以为患者提供更好的治疗,希望大家共勉。


李涛教授:基于外科进行多学科合作,让黑色素瘤患者不仅活得更长,还要活得更好,这是我们最大的宗旨。


上海市抗癌协会黑色素瘤专委会周年庆典诚邀莅临

陈勇教授:在2021年11月6日,上海市抗癌协会黑色素瘤专委会成立一周年之际,我们将举办一场线上年会(届时如有可能将联合线下会场一同开展)。彼时将联合上海所有优势学科的优势学者呈现最为精彩的病例,覆盖眼、鼻、口、妇科、肛肠、直肠等部位的黑色素瘤,以及质子重离子等综合治疗。会议还特别邀请到国际讲者对黑色素瘤的外科治疗、药物治疗、基础研究等进行汇报,国内众多专家将同台分享对国内治疗现状。会议形式多样、内容丰富,希望借此契机可以让上海的同道与国内的同行可以进行更好的学术交流,一同分享一年来黑色素瘤相关诊疗的得失及未来合作方向。





本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)




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