基因驱动,共吉未来丨GIST诊疗一体化规范践行线上会第九期成功召开—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2021-12-03

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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“铭之于心,践之以行”。为进一步推动胃肠间质瘤(GIST)诊疗一体化的规范践行,提升多学科诊疗(MDT)理念,中国抗癌协会(CACA)、中国临床肿瘤学会(CSCO)、中国医师协会(CMDA)三大权威协会和基石药业共同协作的“GIST诊疗一体化规范践行线上会”全面开启。全年开设10期,第九期已于2021年11月24日19:00-21:00云端开启。会议汇集多学科专家,基于理论与实践“双视角”,剖析真实临床案例,切实助力GIST患者临床诊疗。

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本期大会主席由中山大学肿瘤防治中心潘志忠教授和山东省立医院刘洪俊教授联袂担任。潘志忠教授在开场致辞中表示,GIST基础与临床研究发展迅速,开创了分子靶向治疗的新纪元。以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)成为晚期GIST主要治疗手段,亦是GIST围术期治疗的重要措施。此外,新药的研发也屡有突破。 抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。GIST治疗现已进入精准诊疗和多学科综合治疗时代,更为强调全程管理与合理布局,应在各个治疗阶段合理利用基于病理的线数治疗以及基于突变类型的分子分型精准治疗,合理掌握手术时机,精准随访。此外,GIST同样面临诸多挑战,如野生型GIST发病机制的研究、耐药机制的研究以及新药研发等均有待深入探索。


刘洪俊教授在开场致辞表示基石药业在罕见肿瘤中深耕多年,成功研发的阿伐替尼打破了既往GIST治疗中PDGFRA D842V突变患者无药可用的困境,为这类患者带来了福音;此外,阿伐替尼在后线治疗中亦是颇具潜力。期待通过本次会议的交流与讨论,进一步提升大家对于GIST治疗的认识与规范。


在潘志忠教授的主持下,学术报告环节正式开启。

阿伐替尼(泰吉华®)独特机制助力GIST精准高效靶向治疗

首先,山东省立医院的刘洪俊教授基于GIST治疗现状、掣肘和破局三大版块介绍了阿伐替尼是如何基于独特机制助力GIST精准高效靶向治疗的。刘洪俊教授介绍道,KIT或PDGFRA基因突变是GIST的主要发病机制。KIT/PDGFRA的胞内激酶结构域是行使激活功能的重要区域,其具有活性和非活性两种不同的构象,两者处于动态平衡状态,而活化环的位置是决定构象的关键因素。目前获批的TKI基于KIT/PDGFRA的结合方式不同,可分为Ⅰ型(阿伐替尼)和Ⅱ型(如伊马替尼、瑞戈非尼等)TKI两种类型,Ⅰ型TKI主要捕捉KIT/PDGFRA胞内结构域的活性构象并与之结合,Ⅱ型TKI则主要结合非活性构象。


刘洪俊教授表示,我国目前针对晚期GIST仍以分线治疗为主,但对于PDGFRA外显子18突变GIST,Ⅱ型TKI的疗效仍然有限,例如伊马替尼一线治疗PDGFRA D842V突变患者的缓解率为0。PDGFRA外显子18最为常见的突变位点即为D842V突变。PDGFRA外显子18编码具有激酶的重要调节功能元件“活化环”,从蛋白结构角度分析,其突变可能影响活化环的调控功能,活化环突变促使构象平衡向活性构象的转化速度增加,而激酶结构域构象平衡偏向活性构象方向时不利于Ⅱ型TKI的结合。阿伐替尼的问世,打破了这一困局。阿伐替尼是目前中国GIST治疗中唯一获批的与激酶活性构象结合的Ⅰ型TKI。针对PDGFRA外显子18突变导致的活性构象为主的情况,阿伐替尼作为Ⅰ型TKI可以有效进行结合。此外,阿伐替尼能够有效抑制KIT/PDGFRA活化环突变下的蛋白激活。NAVIGATOR研究表明,阿伐替尼治疗PDGFRA外显子18突变患者的客观缓解率(ORR)达86%,针对PDGFRA D842V突变患者疗效更为突出,ORR高达91%。因此,针对PDGFRA D842V突变GIST患者的新辅助治疗或一线治疗,均是首推阿伐替尼。

鉴往知来,从NCCN指南变迁看GIST的精准诊疗

继之,中山大学附属肿瘤医院的伍小军教授带来精彩专题报告。伍小军教授表示,近年来,基于对GIST关注度的明显上升和认识的不断加深,GIST诊疗在NCCN指南中的重要性不断加强,2021年NCCN首部独立GIST指南横空出世。回看历年NCCN指南变迁,分子检测在GIST诊疗过程中的重要性不断增加:2011版NCCN指南即明确提出分子检测(KIT或PDGFRA突变)可作为GIST诊断的辅助方法;2014版指南强烈推荐进行KIT和PDGFRA突变检测;2015年版指南首次提出在药物治疗前必需对GIST患者进行分子检测;时至2021年版指南,首次在新辅助治疗前新增分子检测,确保肿瘤具有能对治疗有反应的基因型。


接下来,伍小军教授结合药物治疗的关键性研究回顾了NCCN指南对晚期GIST靶向药物推荐地更新:2013版及既往指南一二线分别推荐伊马替尼与舒尼替尼;2014版指南新增三线瑞戈非尼;基于NAVIGATOR研究中阿伐替尼的亮眼表现,2019版指南首次推荐阿伐替尼可作为晚期GIST的治疗选择,并于2021版指南新增阿伐替尼作为PDGFRA外显子18突变(包括D842V突变)晚期GIST的一线治疗方案;此外2021版新增获批疗法失败后的附加选择,作为某些特定情况的选择,如阿伐替尼、索拉非尼等。综合而言,分子靶向药物的出现极大地改变了GIST的治疗格局,而GIST诊疗模式已经步入基因驱动诊疗时代。最后,伍小军教授分享了一例经阿伐替尼成功治疗的D842V突变GIST患者,用实例佐证了阿伐替尼的良好疗效与安全性。

胃肠道间质瘤疑难病例一

复旦大学附属肿瘤医院的周烨教授分享了2例PDGFRA D842V突变GIST患者的诊疗经验。


病例1:患者男性,62岁,2018-4因“进食后上腹不适”外院就诊,2018-9行胃肿瘤切除术,术后病理胃GIST,大小17×10.5×6cm,未行基因检测。伊马替尼辅助治疗1年。2020-5起出现腹胀、呕吐,CT提示肝左叶占位,重启伊马替尼治疗8天后出现呕吐。2020-06本院就诊,PET-CT显示肝左叶占位,12.6×11cm,病理补充SDHB(+),基因检测PDGFRA D842V突变,遂成功入组阿伐替尼临床研究。2020-8至2020-10期间使用阿伐替尼(300mg)治疗2个月,疗效评估达部分缓解(PR),继续服用2个月,肿瘤进一步缩小至7.7cm。2020-12至2021-1期间因血红蛋白降低给予停药和降低剂量(200mg)处理,疾病基本维持疾病稳定(SD)状态(8.1cm)。自2021-2恢复阿伐替尼300mg剂量用药2月,肿瘤大小5.68cm,回当地医院继续治疗。2021-4因贫血停药1个月后,肿瘤大小5.79cm,至2021-6恢复阿伐替尼200mg,2021-7 CT示肿瘤6.37cm,目前仍在药物治疗中。

病例2:患者男性,55岁,2020-12外院MRI示胃部占位11×12cm,超声胃镜穿刺活检:GIST,SDHB(+);2021-1基因报告显示PDGFRA D842V突变。2021-3外院CT示肿瘤13cm;2021-4月底服用阿伐替尼(300mg),2021-6肿瘤明显缩小至9cm,2021-7肿瘤最大径8.6cm;因经济原因停药1月,肿瘤大小维持在8.6cm。2021-8月底行胃肿瘤切除术。针对该病例,周教授提出了术前用药时间和术后如何治疗的问题,期待与嘉宾们探讨。

胃肠间质瘤疑难病例二

接下来,福建医科大学附属协和医院的周永建教授分享了一例PDGFRA D842V突变胃GIST患者的诊疗体会。患者女,43岁,2016-10因“腹部疼痛1年余”初次入院,增强CT示巨大腹腔内占位(16×20cm)。初次手术,术中诊断胃体GIST,右膈顶GIST肿瘤种植,行胃部分切除(包含GIST)+右膈顶肿瘤切除术。病理诊断为高危胃GIST。第1次基因检测为PDGFRA D842V突变。经MDT讨论,术后2周开始舒尼替尼辅助治疗。2016-11用药不满1个月因严重不良事件停药,定期随访,术后20个月未见明显肿瘤复发。2019-1局部复发,最大直径4.8cm,评效疾病进展(PD),行第2次手术。再次基因检测仍为D842V突变,结合当时药物可及性与患者意愿,术后不接受辅助治疗。至2019-10,胃体后方出现复发(4.9×2.9cm),评效PD,行第3次手术。第3次基因检测仍为D842V突变,推荐参加阿伐替尼临床研究但患者拒绝,选择随访观察。2020-1术后复发(2.2×3.8cm),评效PD。2020-3至今入组阿伐替尼临床试验,接受阿伐替尼治疗期间定期复查,2021-08复查CT,整个病灶完全消失,评效CR。周永建教授在总结中提到,对于D842V突变辅助治疗的缺失,导致该类患者总生存均远低于其他GIST患者。阿伐替尼对PDGFRA 18外显子突变(包括D842V突变)GIST疗效显著,目前已获NCCN/CSCO指南高级别推荐。最后,周永建教授提出针对中高危的PDGFRA D842V突变GIST患者是否需要术后辅助治疗和方案如何选择的问题,期待与嘉宾们加以探讨。

病例研讨

武汉同济医院的冯永东教授、江苏省肿瘤医院的孙小峰教授和温州医科大学附属第一医院的王鹏飞教授三位专家作为讨论嘉宾,就以上病例及GIST临床诊疗中的热点、难点问题发表了各自的见解。


冯永东教授指出,GIST是实体瘤中精准治疗的典范,基因检测是精准治疗的基础。在GIST临床治疗中,结合患者具体情况,有药可用时以药物治疗为主,无药可用则采用手术治疗,把握好手术和药物治疗的时机至关重要。针对术后是否需要辅助治疗的问题,借鉴KIT外显子11突变患者治疗经验,该类患者若术后不用药或用药时间短均易复发。 抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。D842V突变GIST虽然为偏惰性肿瘤,但对于术后复发风险高的患者,尽管相关指南未做明确推荐,在经济条件允许的情况下仍建议考虑辅助治疗。


孙小峰教授表示,针对D842V突变GIST患者的一线和新辅助治疗指南明确推荐首选阿伐替尼,目前在辅助治疗的选择上存疑。既往认为,D842V突变患者为惰性肿瘤,但结合治疗经验发现,这类患者中部分是惰性GIST,而部分为非惰性,尚需进行细分。如何将这部分非惰性的、恶性程度高的GIST患者筛选出来进行辅助治疗,辅助治疗需进行多长时间,需要进一步探索。针对以上问题,可以通过在全国开展一项多中心的研究加以探讨。


王鹏飞教授谈到,随着基因检测的普及,D842V突变GIST在临床诊疗中越发常见。根据个人的临床经验,D842V突变的GIST多见于胃窦部发病,手术后,部分患者仍然会在较短时间内复发。对于复发的患者,过去只能再次手术以减小肿瘤负荷,阿伐替尼的出现为这类患者提供了新的治疗选择。针对辅助治疗的问题上,应对患者加以筛选,例如肿瘤破裂、腹腔出血等高危患者可予以辅助治疗,但用药时间、用药剂量等问题期待能够开展全国多中心的研究获得更多数据,以更好地指导临床用药。

会议总结

大会主席刘洪俊教授在会议总结中表示,阿伐替尼作为D842V突变GIST的术前新辅助治疗已经达成共识,术后辅助治疗有待更多探索和经验地积累,期待能够早日产生新的证据并写入指南中,更好地指导临床治疗;也希望未来更多专家能够积极参与到PDGFRA 外显子18突变GIST的治疗经验分享中。最后,刘洪俊教授感谢各位与会专家的倾情分享和基石药业提供的学术平台,表示此次参会收获良多,期待后续能有更多学习与交流机会,共同助力中国GIST诊疗发展。




本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





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