精准诊断,规范治疗,基于多学科视角解码黑色素瘤—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-01-18

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随着电影《非诚勿扰》的热映及媒体宣传,黑色素瘤这一小瘤种逐渐走进大众视野并越发受到重视。如何规范化诊断和治疗黑色素瘤?如何发挥基因检测的作用并更好地制定治疗决策?【肿瘤资讯】特别邀请到中山大学附属第三医院万苗坚教授、汕头大学医学院附属肿瘤医院林英城教授、广西医科大学附属肿瘤医院吴振杰教授分别从皮肤科、肿瘤内科、外科角度阐述了黑色素瘤规范化诊疗的多个要点。


中外黑色素瘤基因突变谱存在差异,需重视常见突变基因检测

林英城教授:临床亚型的不同导致中国人群与国外人群在黑色素瘤基因突变谱上亦存在差异。BRAF突变是目前皮肤黑色素瘤中最常见的突变形式,在皮肤黑色素瘤中发生率为40%~60%,而中国患者中BRAF突变率相对较低,约为25%。BRAF 突变的黑色素瘤生物学行为更具侵袭性,预后更差,且易发生脑转移。临床试验证据表明,BRAF V600 突变的黑色素瘤对 BRAF 抑制剂和 MEK抑制剂敏感,对于具有 BRAF V600 突变的晚期黑色素瘤患者,应用 BRAF 抑制剂治疗或联合应用BRAF与MEK抑制剂治疗,能极大提高患者的生存率。因此,对黑色素瘤进行 BRAF 分子检测具有重要的临床意义。

c‑KIT突变也是黑色素瘤较常见的突变形式,尤其是在我国常见的肢端型和黏膜型黑色素瘤中多见。我国人群黑色素瘤 c‑KIT突变率约为10.8%,其预后比c‑KIT 野生型患者的预后更差。对于具有c‑KIT突变的黑色素瘤患者进行伊马替尼靶向治疗,能够显著改善患者的预后。因此,在中国黑色素瘤患者中,尤其是黏膜型和肢端型黑色素瘤患者,进行c‑KIT突变检测具有非常重要的临床意义。

NRAS突变在皮肤黑色素瘤中的发生率为15%~30%。NRAS突变黑色素瘤患者的预后差,MEK抑制剂对部分NRAS突变的黑色素瘤有效。因此,在黑色素瘤患者中进行NRAS基因检测也有重要意义。


精准诊疗、个体化定制将成为黑色素瘤靶向治疗未来发展方向

林英城教授:对于黑色素瘤靶向治疗的未来发展,个人认为精准诊断、精准治疗及个体化选择非常重要。由于我国的黑色素瘤亚型与国外存在差异,国外以皮肤型黑色素瘤患者为主,抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。我国黑色素瘤患者主要是肢端型与黏膜型,其基因突变谱也存在不同。存在BRAF V600突变的术后或晚期患者,可以优选BRAF抑制剂联合MEK抑制剂靶向治疗;对于其他没有突变的患者,可考虑选择免疫治疗。

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重视黑色素瘤外科诊断、治疗的规范化,积极进行BRAF基因检测及术后辅助治疗

吴振杰教授:黑色素瘤在诊断上,主要存在分期不准确、分子检测不规范等问题。对于Ⅰ~Ⅱ期黑色素瘤,在原发灶切除后根据病理结果即可获得准确分期,而对于Ⅲ期黑色素瘤的诊断,特别是区域淋巴结无大体转移时,还需要进行前哨淋巴结活检,因而在诊断上就存在一定难度。只有规范的前哨淋巴结活检才能获得准确的分期。

规范的诊断主要包括病理诊断和影像诊断两部分。病理学方面,需要依靠病理科医生提供规范的病理报告,以便临床医生获得更为详实的肿瘤生物学信息。同时分子诊断也非常重要,诸如BRAF、c-KIT和NRAS等基因突变检测,将为后续治疗方案的制定奠定基础。影像学方面,通常需要行CT检查以明确是否已发生全身转移,以及进一步的磁共振(MRI)或B超检查以明确局部情况。只有通过规范化诊断,才能获得正确的临床分期,以决定后续的治疗策略。

外科治疗上,主要涉及手术切除范围过大/过小以及缺乏术后辅助治疗意识等。一方面,黑色素瘤属于小瘤种,很多外科医生对这一疾病的认识不足,有些医生只要遇到肢端黑色素瘤首先就考虑截肢,这属于手术切除范围过大;有些医生则仅仅是进行边缘切除,这又存在切除范围过小问题。目前国内已经发布了《皮肤及肢端恶性黑色素瘤外科诊治中国专家共识》,通过规范的外科切除才能让患者获益最大化。此外,还有一部分医生在黑色素瘤切除术后并没有推荐患者进行进一步的全身评估及相应的辅助治疗,患者往往术后出现转移才再次就诊,错失治疗最佳时机。

研究数据显示,约有1/4的中国黑色素瘤患者携带BRAF基因突变,而CSCO、NCCN、ESMO等多个国内外指南均一致推荐黑色素瘤患者进行BRAF基因检测。例如,《2021 CSCO黑色素瘤诊疗指南》建议所有的黑色素瘤患者在治疗前都要进行基因检测,包括BRAF、c-KIT和NRAS,进行分子分型。对于未来BRAF靶向治疗可能作为治疗选择的复发风险高的III期疾病患者,以及出现IV期疾病或临床复发的患者,推荐进行BRAF突变检测。ESMO指南指出,对于可切除或不可切除的III/IV期疾病患者,必须对可操作突变进行突变检测,强烈建议对高危切除疾病(IIC期)进行突变检测。

总体而言,手术是黑色素瘤治疗的基石,但对于高复发风险的III期患者需要辅助治疗以降低复发风险,延长生存。达拉非尼+曲美替尼已经成为中国唯一进入医保用于BRAF突变黑色素瘤辅助治疗的药物,为患者带来无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)获益,安全性较好且给药便利。


不同部位淋巴结清扫术的共同原则及规范区域淋巴结清扫要点

吴振杰教授:黑色素瘤容易出现区域淋巴结转移,通常需要进行淋巴结清扫术,常见的包括腹股沟、髂窝及腋窝淋巴结清扫。不同部位淋巴结清扫的共同原则,一是无瘤原则,即术前应制定详细的手术方案和手术路径,避免造成医源性肿瘤种植和播散。二是术中应尽量结扎血管和淋巴管,在术中及术后使用一些辅助手段减少淋巴瘘的发生。三是注意切除的完整性和切缘的安全性,例如在肿瘤紧邻或压迫神经血管束时可以将外鞘甚至外膜一并切除。

当Cloquet淋巴结(股管淋巴结)阳性,或腹股沟淋巴结转移数目超过3个,又或是影像学提示髂窝淋巴结转移时,则应考虑进行髂窝淋巴结清扫。


巧用“ABCDE”原则初筛识别黑色素瘤,皮肤科诊疗黑色素瘤优势独具

万苗坚教授:十几年前大家对黑色素瘤的认识还比较陌生,近年来随着相关电影的热映及自媒体的宣传,众人对于黑色素瘤也越发重视。很多黑色素瘤患者首诊的科室主要在皮肤科,而对于皮肤科医生而言,抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。在辨别黑色素瘤上有其自身得天独厚的优势,例如常用的皮肤镜,可以对皮疹进行初筛,以初步鉴定其良恶性,如怀疑为黑色素瘤,则进一步送检病理科确诊。由于皮肤科医生多具备皮肤病理知识,能统筹临床特点、病理改变、外科手术及药物治疗,形成整体认知,针对不同的黑色素瘤制定出更合理的诊治方案。

临床上通常可通过“ABCDE”原则对皮肤黑色素瘤进行识别。A(Asymmetry)即对称性,B(Border)即边缘是否规则,C(Color)即颜色,D(Diameter)即直径,E(Elevation)即隆起。如果皮损大小超过5mm、颜色多样、边缘不规则、不均匀,并且短期内出现进展,则要警惕是黑色素瘤,并与结节性,或者色素性基底细胞癌等相鉴别。

对于中国患者而言,超过三十岁,指趾甲出现黑斑,也需要警惕甲黑色素瘤,对于可疑情况,应根据“ABCDE”原则进行初筛,并与角化性结节、基底细胞癌等相鉴别。对于可疑病变,应及时做皮肤镜检查和病理诊断。


双靶治疗常见皮肤相关不良反应处理策略

万苗坚教授:黑色素瘤患者在使用双靶治疗时最常见的不良反应为发热,但超过90%的发热为1-2级,新的发热管理流程可改善与发热相关结局。皮肤相关不良反应,常见斑丘疹、痤疮样皮疹、脂膜炎、手足综合征等。对于一些轻度、可耐受的不良反应,一般建议患者继续使用双靶药物。如果患者无法耐受,则可能要暂停用药,或是减少剂量后观察能否缓解。对皮肤科医生而言,一些常见的皮肤相关不良反应可对症处理,以减轻其症状。例如表现为瘙痒时,可使用抗过敏药物,或是小剂量皮质醇激素,抑或应用保湿剂,减轻不舒适感。




本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





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