初遇肺癌,免疫药物该怎么选?—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-01-19

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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大家好,我是觅健的医学编辑——小觅蜂。

去年10月份,忙完了“紧锣密鼓”的觅健直播公益活动,小觅蜂和肺癌圈主小鱼聊起来,想做一个肺癌规范诊疗指南解读的专栏。

之所以有这个初心,原因在于,不少觅友在刚刚诊断肺癌的时候,在巨大的心理和情绪压力下,往往陷入一种迷失的境地。

要么,自我否定,放弃一切希望和机会;


要么,慌不择路,选择一些并不成熟的治疗方法,造成严重的“二次伤害”。

更关键的是,宝贵的初次治疗“时间窗”,也就是专家口中的“一线治疗”,对每位患者来说,都只有一次。假如这个阶段被不成熟的治疗方法占据,那么后续实现全面疗愈的可能性就会——直线下滑!


到底什么样的治疗策略,才是最有可能拯救我们?多数觅友在一开始,心里是没底的。


去年以来,通过持续不断和临床一线的专家交流,小觅蜂发现,面对肺癌,不存在“最好的”治疗策略,但对大多数患者而言,最适合自己的治疗策略,还是有的!


这些策略、方法的背后,往往是不断出现的抗癌新药,或者是不断更新的方法组合。它们通过了临床研究和医生实践的考验,默默的,躺在国内外肿瘤专家撰写的那些“共识”和“指南”里面。


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如果能够把这些“行之有效”的办法,解释给广大的觅友们听,是不是就能帮助大家,免除错误信息的困扰,从“知识匮乏”导致的“情绪压力”当中走出来?更加从容的,去接受那些真正行之有效的帮助呢?


于是小觅蜂着手制作了这个“小觅蜂指北”的专栏文章。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。目的是,把中国临床肿瘤学会(CSCO)专家组拟定的比较规范的诊治方法,事无巨细又深入浅出的呈现给大家,作为疾病诊治过程中的一个参考。


作为这个指南解读的第一期,小觅蜂就和大家具体来聊一聊:


罹患肺癌以后,一生只有一次机会的“一线”免疫治疗,面对品目繁多的药物,怎样选择才是最合适的?

晚期非小细胞肺癌,没有靶向药可用,

免疫解救治疗首选什么药?

NSCLC的ICI(免疫检查点抑制剂)治疗,首要关注的疾病是——Ⅳ期无驱动基因的非鳞NSCLC,实际上就是——没有靶向药可用的晚期肺腺癌患者群体。


具体应用方面,又把ICI的使用,区分为一线和二线两种治疗模式,一线是未经治疗的患者,二线则是已经使用过其他治疗手段的患者。


一线初次治疗时,优先考虑K药单药治疗,K药即帕博利珠单抗,属于PD-1抑制剂。


K药的一线应用,有一个条件,那就是评定PD-L1表达多寡的TPS评分要≥50%,这是药物起效的一个重要标志。不过,TPS只要≥1%,一线应用K药也是可以,只是临床研究的统计数据上的依据不如≥50%的那么足。




许多K药+双药化疗的联合疗法,也获得了验证,专家组的推荐度不亚于K药单药,比如:K+培美曲塞+铂类,就是一种常用的治疗方案。


多款国产PD-1抑制剂(替雷利珠单抗,信迪利单抗等),在晚期无驱动基因的非鳞NSCLC领域,也获得了国内专家组的优先推荐,但需要联合化疗使用。


晚期无驱动基因的非鳞NSCLC,如果是经治失败了,亟待免疫疗法解救,接下来应该优先考虑O药单药治疗——即PD-1抑制剂纳武利尤单抗。

晚期鳞癌患者想知道,有没有适合

自己的免疫检查点抑制剂(ICIs)?

上面跟大家聊的,主要还是晚期肺腺癌患者,规范免疫治疗的一线选择。


还有20%~30%的NSCLC属于肺鳞癌,他们又该何去何从呢?


实际情况是,ICI治疗方案的选择上,晚期肺鳞癌一线初治、二线解救与腺癌的选择基本一致。只是在联合化疗的选择上有些差异。


具体来说,无论是非鳞还是鳞状NSCLC(非小细胞肺癌),一线初治时,K药单药治疗都是首推,但至少要有PD-L1的TPS评分≥1%,若TPS≥50%则治疗效果有望达到最优。




如果PD-L1评分不达标,K药的一线使用,需要联合部分化疗药。


对于非鳞的NSCLC(肺腺癌多见)患者,一线免疫联合化疗的方案是:抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。K+培美曲塞+铂类。鳞状NSCLC(肺鳞癌)患者,在对化疗药的敏感性方面不同于肺腺癌,所以,一线免疫联合化疗的方案要有所变更,一般是:K+紫杉醇(或白紫)+铂类。


鳞状NSCLC(肺鳞癌)的一线免疫联合化疗方案,还可用国产PD-1抗体“替雷利珠单抗”来替换K药,具体方案为:替+紫杉醇(或白紫)+铂类。


最后,对于前期治疗失败的肺鳞癌患者,和非鳞NSCLC一样,接下去,二线首推O药单药治疗。

基因检测有可用的靶向药,

还需要考虑免疫治疗(ICIs)吗?

在国内,目前针对非小细胞肺癌(NSCLC)驱动基因检测,主要是指EGFR、ALK、ROS1的多种变异基因。随着多种新靶点药物的出现,目前NSCLC的驱动基因一般还应增加KRAS、BRAF、MET、HER2、RET等。


凡有以上驱动基因的NSCLC患者,不宜在一线使用免疫检查点抑制剂(ICI),原因有两条,一是有抗癌效果不好,二是毒副反应更大。


就拿EGFR突变患者来说,使用O药或K药所能获得的有效率仅为12%,ALK驱动的NSCLC几乎没有任何效果(IMMUNOTARGET研究)。


相比之下,EGFR/ALK阴性或未知的患者,K药的有效率却能达到44.8%,即使是化疗也能达到27.8%!(KEYNOTE-024研究)。




驱动基因阳性的患者,使用ICI药物可能更不安全。


研究发现,EGFR突变患者K药单药治疗后,有效率仅9%(1/11),后续还有2例患者出现了严重的不良反应并直接导致死亡![2]


不少驱动基因阳性又有PD-L1高表达时,患者和医生可能都会天真的认为,靶向药+ICI,效果会不会更好?


实际情况是,这种联合用药方案(奥希替尼/吉非替尼+I药(PD-L1抑制剂度伐利尤单抗)),会成倍的增加毒副反应,得不偿失!(TATTON研究和MEDI4736研究)

晚期非小细胞肺癌想用免疫治疗(ICIs),又想减少毒性,除了K药还有什么更好选择?

关于毒副作用,一个简单的道理,大家一听就明白了,那就是——尽量少用药,最理想的状态是“零用药”,只要吃点营养品,病就能好。退而求其次,能用一种的情况下,就不要用两种。最可怕的情况是,多种药物联合使用,还没等病治好,身体先被治垮了!


从临床实践上看,也是符合这个原则的。


我们看,已经上市的多种免疫检查点抑制剂(ICIs),单药治疗的患者,出现严重毒副作用的比例明显比免疫-化疗联合方案的低很多。后者10个患者里可能6~7个都要“半途而废”——最后只能停药,而单药治疗的话可能只有1~2个发生这种情况。




目前,从免疫单药治疗角度看,中国临床肿瘤学会(CSCO)2021版指南是把PD-1抑制剂帕博利珠单抗(K药)作为一线治疗的一级推荐。


其实,另一种PD-L1抑制剂阿替利珠单抗(T药),不仅单药治疗效果不输K药,在毒性控制上也是“略胜一筹”。


一个简单的对比是:K药让患者的总生存率提高了38%,T药提高了41%,疗效不输K药;相比之下,K药的严重不良反应率是18%~26.6%,T药则只有12.9%。(KEYNOTE-024/042研究,IMpower110研究)


2021年4月29日,T药获得批准,可以一线用于晚期非小细胞肺癌了。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。这就意味着,原则上,官方承认,T药K药不分伯仲,原则上应该跻身CSCO指南的一级推荐了!


不过,和K药一样,T药的使用也有一个小小的“门槛”,那就是,要有PD-L1的高表达,具体评估参数上,T药和K药又有些微的不同。


K药的作用“靶点”PD-1一般在肿瘤细胞上,所以只看所有肿瘤细胞中PD-L1表达阳性的细胞(TPS)。


T药的作用“靶点”PD-L1主要在肿瘤浸润的淋巴细胞上,所以还可以通过综合评价淋巴细胞的PD-L1表达阳性率(IPS)来进行评估。

国产免疫治疗药物,

会不会更有治疗优势?

不少觅友很想知道,不少国产的免疫检查点抑制剂,像卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗,也被写入国内指南了,要怎么去选择呢?


确实,上述三个药物国产药物进入了国内指南,甚至被CSCO指南给出了“一级推荐”的建议。


不过,副作用大,似乎是目前国内免疫治疗逃不开的一个话题。小觅蜂接触的许多肺癌专家,他们在直播当中也普遍反映——必须要清醒认识国产药物副作用问题。



实际上,国产药物如果单独使用的话,毒性可能并不大,但目前单药的疗效,在肺癌领域还未给出有力的数据保障。


根据现有的临床研究数据,国产免疫药物一般都要联合2种化疗药物来使用,这就让毒性反应变大了,严重不良反应率一般都在60~80%。


不过,“好处”就是,只要能耐受得住,那么抗癌的有效性有大概10%~20%左右的提升!而且不用考虑PD-L1表达水平的高低。(CameL研究,ORIENT-11/12研究,RATIONALE 304研究)


总的来说,我们还是可以对国产药物有更多期待的!




本文转自肺癌康复圈(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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