袁芃教授:以创新药物为刃,以传统化疗为盾,重视疗效与安全性双赢,开辟全程管理新纪元—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-01-25

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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乳腺癌治疗强调全程管理的理念,这是一种贯穿于诊断、治疗乃至康复及预后全过程的新理念和治疗策略。一方面它基于患者的病理类型,制定个体化的治疗方案,包括早期的新辅助治疗、辅助治疗,手术方式,晚期的一线、二线及后线治疗等等,另一方面对于治疗过程中可能出现的毒副反应进行预防和及时干预,提高药物耐受性,保证患者的依从性,延长患者的生存和提高生活质量。近年来,乳腺癌的治疗药物和新型方案层出不穷,不论是酪氨酸激酶抑制剂(TKI)奈拉替尼、图卡替尼,还是ADC药物T-DM1、T-DXd、戈沙妥珠单抗,或者CDK4/6抑制剂哌柏西利、阿贝西利和Ribociclib,免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗等,它们都为不同病理类型的乳腺癌患者带来了新的治疗选择和生存延长,同时化疗药物作为乳腺癌治疗的基石依旧不可或缺,如何应用好新型药物以及管理好化疗药物的不良反应是保证疗效、安全性和患者生活质量的重点。因此,鉴于乳腺癌患者需要长期的延续治疗,治疗过程中不仅需要新型治疗药物,而且药物的安全性管理也能够进一步提高乳腺癌患者生存期和生活质量,帮助患者尽早回归家庭与社会。本期【肿瘤资讯】特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授为我们解读乳腺癌新型药物治疗进展,精准把握乳腺癌的全程管理和化疗方案的选择优化。

专家简介

袁芃 教授
主任医师、博士生导师

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院 特需医疗部副主任
中国抗癌协会 理事
中国抗癌协会国际医疗与交流分会 主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中国医师学会肿瘤学分会 乳腺癌学组 主任委员
北京癌症防治学会 理事长
国家自然科学基金 评审专家


点击观看袁芃教授采访视频

创新药物层出不穷,以分子分型为基础

做好全程管理,实现乳腺癌治疗优化之路

乳腺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤。在中国,乳腺癌发病率不断攀升,而死亡率却保持稳定。这表明多学科综合治疗、不断优化的治疗策略和新型药物的出现显著改善了乳腺癌患者的预后,使得越来越多的早期乳腺癌患者走向治愈,晚期乳腺癌患者生存得到延长。标准化全程管理涉及分子分型决策,制定长期、系统的个体化治疗方案,随访管理和依从性管理等。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。全程管理是达到良好疗效和生活质量的核心。目前。乳腺癌可根据HER2受体,雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)状态,分为Luminal型,三阴性(TNBC)和HER2阳性型,不论是新辅助/辅助治疗方案还是晚期解救治疗均应该根据分型进行选择,而创新药物的出现为不同类型乳腺癌的治疗带来了更多的机会。

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随着新型药物的出现,早期乳腺癌治疗迎来了显著进展。例如Luminal型乳腺癌中,CDK4/6抑制剂在辅助阶段的应用初现潜力,monarchE研究[1]证实CDK4/6抑制剂阿贝西利联合内分泌治疗能够显著改善高复发风险的HR+/HER2-早期乳腺癌无侵袭性疾病生存(iDFS),降低30%的复发风险,3年iDFS绝对获益5.4%。早期TNBC患者中,KEYNOTE-522研究[2]结果显示帕博利珠单抗联合紫杉+卡铂新辅助方案的病理完全缓解(pCR)率和无事件生存(EFS)率显著高于单纯化疗组,美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准帕博利珠单抗联合方案+单药维持治疗用于TNBC的新辅助和辅助治疗。对于具有BRCA1/2胚系突变的HER2阴性早期乳腺癌患者,OlympiA研究[3]证实了在完成局部治疗和新辅助或辅助化疗后,奥拉帕利辅助治疗的无浸润性疾病生存期和无远处疾病生存期显著长于安慰剂,且安全性良好。HER2阳性乳腺癌患者中,ExteNET研究[4]证实了高危患者使用奈拉替尼强化辅助治疗可进一步降低复发,尤其是针对伴有激素受体阳性和淋巴结阳性的患者。这些新型治疗方式逐步改善了早期乳腺癌患者的预后。

新型治疗同样不断改善晚期乳腺癌患者的预后和生存。HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中,基于PALOMA-2、MONARCH-3、MONALEESA-2等研究结果,CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为此类患者的标准一线治疗方案[5]。SOLAR-1研究[6]证实了PI3K抑制剂Alpelisib在内分泌耐药患者中的作用,获得美国FDA批准用于HR+晚期乳腺癌内分泌耐药人群。HER2+患者中,曲帕双靶依旧是标准一线治疗。抗体偶联药物(ADC)T-DM1长期以来是HER2+ABC患者的二线治疗,随着新一代ADC T-DXd的强大活性和DESTINY-Breast03研究[7]结果的出炉,T-DXd替代T-DM1成为国际二线治疗新标准。NALA Ⅲ期研究[8]证实了奈拉替尼联合卡培他滨在后线治疗中的作用,获得美国FDA批准。HER2CLIMB研究[9]显示图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨较安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨显著改善无进展生存期(PFS)和总生存(OS),并对活跃脑转移患者有效,因而被美国FDA批准上市,成为HER2+ABC的后线治疗选择,并成为脑转移患者的全新治疗选择。同样,基因工程改造新型抗HER2单抗马吉妥昔单抗[10]也被FDA批准用于HER2+ABC患者的后线治疗。TNBC中,KEYNOTE-355研究[11]证实了免疫治疗联合化疗在一线治疗中的地位。OlympiAD研究[12]证实PARP抑制剂是胚系BRCA突变HER2-患者的治疗选择。ASCENT[13]研究显示Trop2 ADC戈沙妥珠单抗对比化疗后线治疗TNBC患者的中位PFS分别是5.6个月 vs 1.7个月,中位OS分别是12.1个月 vs 6.7个月,可显著改善患者结局。因此,各型ABC患者的预后也发生了显著改善。而如何做好药物的排兵布阵、优化全程管理是未来发展的重点。

且任乱花渐欲迷人眼,以化疗为基础的

全身治疗方案地位依旧稳如磐石

在治疗方案不断优化发展的过程中,化疗在各型乳腺癌治疗中的基石地位始终如一。即使目前已经出现了各类靶向创新药物,但在国内外各大指南推荐中,不论是早期治疗患者,还是晚期解救患者,优质低毒的化疗药物同样是保证最佳长期生存结局和生活质量的关键。

对于HER2+乳腺癌,抗HER2联合紫杉类化疗是新辅助治疗的基本方案。目前指南[14,15]的Ⅰ级推荐为紫杉类+卡铂+双靶治疗(TCbHP)或紫杉类+双靶治疗(THP)方案。紫杉类药物同样是TNBC新辅助治疗的基石。TNBC新辅助方案首选紫杉联合蒽环类,如紫杉类+蒽环+环磷酰胺(TAC)和紫杉类+蒽环(AT),已有多项研究显示铂类可能提高TNBC的病理完全缓解(pCR)率,因此紫杉类+铂类(TP)方案也是一种选择,特别是在年轻、携带BRCA突变的患者中。术后则应根据分子分型,复发风险,新辅助治疗是否达到pCR等情况,继续接受个体化辅助治疗。目前NCCN和中国临床肿瘤学会(CSCO)等国内外权威指南均推荐以紫杉类药物为基础的辅助化疗方案,紫杉类为基础的方案始终是术后辅助化疗的金标准。

ABC解救治疗中,抗HER2药物联合紫杉类药物是HER2+ABC治疗的首选方案。TNBC中,新型免疫方案需要联合化疗进行,而单药或双药化疗依旧是不可及或免疫联合方案进展患者的选择。对于内分泌多重耐药或内脏危象的HR+患者,化疗同样不可或缺。

总的来说,化疗在新辅助治疗中可有效提高HER2+及TNBC乳腺癌患者的pCR率。在辅助治疗中,紫杉类药物仍是指南中术后辅助化疗的金标准。而在晚期HR+患者的治疗中,虽然CDK4/6抑制剂已经占有主力地位,但对于内脏危象的患者来说,化疗可更快缓解病症,而紫杉类药物则是化疗的主力军。由此可见,在HER2+、TNBC以及晚期HR+乳腺癌的全程管理中化疗依旧是不可或缺的重要基石。

紧抓以紫杉类为基础化疗的AE管理,

做到明晰药物特点,实现规范处理,

多方面提高患者生活质量

紫杉类药物包括普通溶剂型紫杉醇,多西他赛,紫杉醇脂质体,白蛋白紫杉醇等。一项回顾性研究对比了188例接受紫杉醇脂质体或多西他赛新辅助治疗的患者,结果显示两组的患者pCR率分别是10.5% vs 9.8%,客观反应率(ORR)分别是80.2% vs 79.4%,疾病控制率(DCR)分别是95.3% vs 93.1%,均无显著性差异[16]。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。Meta分析结果显示:紫杉醇脂质体与紫杉醇治疗乳腺癌总有效率也同样相当[OR=1.17,95%CI (0.92~1.49),P=0.19][18]。由于各紫杉类药物疗效近似,因此临床上应综合考虑患者情况和药物不良反应进行选择。普通剂型紫杉醇使用蓖麻油为包埋剂,导致超敏反应、外周神经病变、骨髓抑制等多种不良反应发生率高,需要激素预处理,限制了其临床应用。多西他赛的骨髓抑制、体液潴留、超敏反应等不良反应同样发生率较高。白蛋白紫杉醇使用白蛋白包埋紫杉醇,可有效避免过敏,仅需简单预处理,但是外周神经毒性较重[17]。

紫杉醇脂质体是一种使用脂质体作为药物载体的新型紫杉醇制剂,不仅可靶向肿瘤组织,提高肿瘤组织中浓度,而且使用卵磷脂进行包裹,去除了传统制剂蓖麻油,有效避免了溶媒引发的超敏反应,同时也减轻了心脏毒性、外周神经毒性等不良反应,预处理简单,因此显著提高了安全性、便利性和患者依从性。回顾性研究[16]分析显示,紫杉醇脂质体的皮肤指甲毒性,体液潴留,口腔炎,过敏反应,3~4级白细胞减少和中性粒细胞减少发生率均显著低于多西他赛,显示出显著更优的安全性。一项荟萃分析[18]纳入16项随机对照研究、1340例患者,结果显示紫杉醇脂质体和溶剂型紫杉醇有效率相当,但是紫杉醇脂质体的血液毒性,神经毒性,关节肌肉疼痛,胃肠道反应和过敏反应发生率均较溶剂型紫杉醇显著降低,安全性明显优于溶剂型紫杉醇。虽然在乳腺癌各个阶段的治疗中均离不开化疗,但随着化疗药物的不断升级优化,改良后的药物可有效减少治疗所带来的不良反应的发生率,从而让化疗以最安全的方式在乳腺癌全程治疗中更好发挥其治疗优势。因此,《CSCO乳腺癌诊疗指南》认为各紫杉类药物疗效可比,均可在治疗中应用。

小结

综上,全程管理是乳腺癌患者达到良好预后的关键。全程管理应重视系统治疗的价值,将乳腺癌视为全身性疾病整体考虑。不论是新型药物的排兵布阵和治疗策略优化,还是以紫杉类药物为基础的化疗,医者都需要牢记全程管理的核心。在关注药物疗效的同时,重视不良反应管理,达到更好的安全性和依从性,助力患者顺利完成治疗计划,达到更好的长期结局和生活质量。




本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





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