【CDK4/6i学院】力挽狂澜!哌柏西利突破内分泌耐药,疗效达到临床CR, 改变HR+/HER2-局部晚期乳腺癌患者生存结局—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-04-05

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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CDK4/6抑制剂的出现彻底改变了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗格局。和单纯内分泌治疗相比,CDK4/6抑制剂的加入显著改善晚期乳腺癌患者的无病生存期(PFS),获益可见于不同内分泌治疗敏感性、有或无内脏转移、年轻女性等多个患者亚组。本文将分享一例术后复发局部晚期内分泌耐药HR+/HER2-年轻乳腺癌病例,患者接受一线化疗疗效不佳,接受CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗临床接近完全缓解(CR),经过多学科诊疗(MDT)后,目前PFS已经超过2年,有望获得治愈。

病例介绍

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赵雷

医学博士 主治医师
中国医科大学附属第一医院   肿瘤内科
辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业委员会委员
辽宁省细胞生物学会肿瘤MDT专业委员会委员



基本情况

患者,女,34岁,ECOG 0分。

主诉:左乳腺癌术后4年10个月,确诊左腋窝淋巴结转移3年5个月



诊疗经过

  • 2017.6 左乳肿块伴乳头溢血, 抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。外院行乳腺超声检查示左乳腺内下象限可见6.9×4.1×1.9 cm肿物(BI-RADS:4B),乳腺MR示左乳内下象限多发结节和囊实混合性结节(BI-RADS:4B)。

  • 2017.6.6 外院行左乳多发肿物切除术。

术后病理:左乳腺多灶性浸润性导管癌,Ⅰ级;左乳腺导管内乳头状瘤。

免疫组化:A1见约5 mm区域似浸润性生长,CK14(-),SMA及P63(-),ER(80%+, 强);A2见约5 mm区域似浸润性生长,CK5/6(-),SMA及P63(-),ER(90%+, 强),PR(70%+, 弱),HER2(-),Ki67(10%+)。

  • 2017.6.28 外院行左乳癌改良根治术(前哨淋巴结活检)+假体植入术+右乳肿物旋切术。

术后病理:右乳腺腺病伴导管上皮增生;左乳腺及切缘未见癌;前哨淋巴结反应性增生(0/3)。

术后分期:pT1aN0M0,ⅠA期

术后转归:怀孕生子,未及时开始内分泌治疗。

  • 2018.11 超声示左腋窝淋巴结肿大

  • 2018.11~2019.6 托瑞米芬治疗7个月。

  • 2019.5 左腋窝淋巴结进一步增大,乳腺超声示左腋窝淋巴结肿大或伴实质占位性病变(5级)。

  • 2019.5.20 行左腋窝淋巴结穿刺,病理:左腋下淋巴结转移性腺癌,免疫组化结果支持乳腺来源。免疫组化:ER(80%+, 强),PR(50%+, 弱~中等),HER2(2+),Ki67(约20%+),GATA3(+);HER2 FISH:无扩增。

2019.6.6 PET-CT:左侧腋窝(最大SUV 3.8),胸骨左旁淋巴结影(最大SUV 3.9),代谢增高,恶性病变转移可能大(图1)。临床诊断:左乳腺癌术后,左腋窝淋巴结转移,左内乳淋巴结转移。

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图1. PET-CT影像资料

目前诊断:左乳腺癌术后(pT1aN0M0,ⅠA期);左腋窝淋巴结转移,左内乳淋巴结转移

  • 2019.7~2019.8:TE方案化疗×2周期:多西他赛140 mg d1,表柔比星140 mg d1

疗效评估:增大稳定(SD,左内乳淋巴结增大)(图2)

不良反应:4级粒细胞减少,3级白细胞减少,1级贫血

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图2. TE方案化疗前后CT

  • 2019.8-至今:哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑

疗效评估:2个月时SD(左腋窝淋巴结明显缩小),4个月达到部分缓解(PR),9个月评效维持PR(图3)

不良反应:1级白粒细胞减少

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图3. 哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗4个月时的疗效评估

  • 2020.5复查发现肝脏占位病变

全腹CT:肝内强化结节,请结合临床(图4);

肝脏增强磁共振:肝右叶多发强化灶,请结合临床(图4)。

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图4. 肝脏CT和MR

PET-CT(2020.6.4):左侧腋窝(最大SUV 2.0),胸骨左旁淋巴结影(最大SUV 1.7),代谢增高(较2019-6-6显像体积明显缩小,代谢显著降低)(图5)。肝脏内多发稍高密度影,代谢同于周围肝组织,请结合专科检查及密切复查(图6)。

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图5. 淋巴结PET-CT

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图6. 肝脏PET-CT

肝脏超声造影(2020.6.11):肝右后叶中部低回声病灶,大小约2.62×1.96 cm,经静脉注入超声造影剂后,动脉期、门脉期、延迟期与周边肝实质呈等增强。肝右后叶中部低回声病灶,超声造影后符合良性病变。

  • 2020.6.11 行超声引导下肝脏病灶穿刺活检,病理:肝细胞脂肪变性及水样变性。

  • 2020.7.27 根据MDT会诊意见,行左腋窝淋巴结清扫术+假体取出术。

术后病理:左腋窝淋巴结未见转移癌(0/4枚),纤维脂肪组织中见少许癌细胞。

  • 2020.9.16-2020.10.26 行左胸壁+左腋窝+左锁骨区+左内乳淋巴结放疗。

继续哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗至今,近临床CR(图7)

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图7 哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗2年后的疗效评估



总结

这是一例年轻女性,2017年初诊为早期乳腺癌,pT1N0M0 ⅠA期,Luminal A型,术后未行辅助治疗,术后17个月局部腋窝淋巴结复发,口服托瑞米芬7个月后疾病进展,合并内乳淋巴结转移,出现内分泌治疗耐药。一线接受TE方案化疗反应不佳,改为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗有效,后出现肝脏病灶,经影像及病理证实为良性病变,随后又接受手术、放疗等局部治疗。目前临床CR,PFS已经超过2年,不良反应可控,靶向、内分泌、手术、放疗等多种手段的综合应用为晚期患者带来了治愈机会。

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专家点评

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滕月娥
博士生导师、主任医师

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科副主任

中国临床肿瘤学会理事

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委

中国医师学会肿瘤学分会乳腺学组常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

辽宁省抗癌学会乳腺癌专业委员会副主任委员

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会委员

辽宁省免疫学会肿瘤免疫分会常委

美国City of Hope 国立医学中心访问学者

主持多项国家自然基金面上项目及辽宁省课题

这是一例年轻局部晚期乳腺癌患者。最初诊断为乳腺癌Luminal A型,ⅠA期,因生育未能及时开始辅助内分泌治疗。复发后托瑞米芬治疗仅7月发生疾病进展,属于内分泌耐药。患者为区域淋巴结局部复发,复发病灶病理确认仍为Luminal A型。患者对一线化疗不敏感,因此使用卵巢功能抑制(OFS)联合CDK4/6抑制剂和内分泌治疗,全身治疗有效后进一步接受手术及放疗等局部治疗,治疗过程中,病灶临床CR,不良反应轻微,PFS已经超过2年,获得显著获益。



1. CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗优势显著,为HR+局晚期乳腺癌患者提供治疗优选

CDK4/6-细胞周期素D1复合蛋白异常活化是肿瘤发生发展的重要因素。CDK4/6抑制剂可有效阻断此途径,阻滞肿瘤细胞从G1期向S期发展,抑制ER+乳腺癌细胞增殖,因此在ER+/HER2-乳腺癌中具有重要作用。CDK4/6抑制剂的出现开启了HR+乳腺癌靶向治疗新纪元。

哌柏西利是首个获批上市的CDK4/6抑制剂,并于2015年获得美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准用于绝经后ER+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线治疗。除了有远处转移的IV期之外,HR+/HER2-局部晚期患者也是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的适用人群。PALOMA-2研究[1]就评估了哌柏西利+来曲唑对比安慰剂+来曲唑治疗初治绝经后ER+/HER2-的局部晚期/晚期乳腺癌的疗效及安全性,该研究共纳入666例绝经后ER+/HER2-ABC患者随机接受哌柏西利+来曲唑或来曲唑治疗,其中47%的患者接受过辅助他莫昔芬(TAM)治疗。结果显示两组的中位PFS分别是27.6个月 vs 14.5个月(HR=0.563,P<0.0001),并且亚组分析显示,包括局部晚期患者在内的所有患者均有明显获益。

真实世界研究有助于多角度提供实践证据。Flatiron真实世界研究[2]显示哌柏西利联合内分泌治疗组的中位PFS显著长于AI单药治疗组,并且哌柏西利联合治疗组中位OS尚未达到,单药组的中位OS为43.1个月(HR=0.58;95%CI 0.46-0.73;P < 0.0001),哌柏西利联合治疗可使死亡风险显著降低42%。此外,该研究显示哌柏西利联合治疗组的生存获益可见于年轻患者、老年患者、伴或不伴内脏转移等各个亚组。这些数据反映了哌柏西利在真实世界中的地位和作用,进一步验证了哌柏西利联合内分泌治疗为HR+/HER2-局晚期/晚期各种人群带来的PFS及OS获益,并对相关人群的临床数据进行了必要补充。



2.生存获益持续,安全可控,哌柏西利联合内分泌治疗不影响患者生存质量

在疗效确切的同时,哌柏西利+内分泌治疗药物的安全性也得到了充分验证。在哌柏西利联合内分泌治疗的多项临床研究中,哌柏西利联合治疗的安全性表现一致,其最常见的不良反应为中性粒细胞减少症,但是通过调整药量和监测血常规可以控制,并且如果抑制程度不严重,则对患者生活质量影响不大, 抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。目前研究报道中仅少数患者因为毒性而永久停药。另外,哌柏西利并未表现出腹泻、呕吐、肝毒性、肺栓塞等问题,所以对于罹患各种基础疾病的患者,尤其是胃肠、肝胆疾病及合并血栓或高凝状态者而言,哌柏西利联合内分泌治疗的耐受性更好,且在治疗过程中需要常规监测的指标更少,因此,该方案在依从性方面更具优势。

目前,随着乳腺癌晚期患者的生存获益不断持续,我们更加关注这些患者的生存质量问题。2020年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)公布的MADELINE真实世界研究[3]评估了靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利对于患者生活质量的影响,这进一步证实了随着用药时间的延长,患者发生中性粒细胞减少的风险逐步降低;且与中性粒细胞未减少的患者相比,中性粒细胞减少的患者疲劳和疼痛症状并未增加,生活质量并未降低。该真实世界研究再次证实了哌柏西利联合AI治疗具有良好的安全性,并且使患者在延长生存期的同时,生活质量也得到了保障。

总而言之,对于HR+/HER2-局部晚期及转移性乳腺癌患者,应该尽早应用哌柏西利联合内分泌治疗,越早应用获益越大。此例患者为luminal A型乳腺癌,尽管术后未接受辅助化疗,但复发后化疗并不获益,而是经哌柏西利联合内分泌治疗及后续的局部治疗达到临床CR,患者目前PFS已超过2年。此例病例的经验验证了分类治疗的理念以及MDT在局部晚期乳腺癌的价值及地位。





本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





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