韩金龙 教授

副主任医师

潍坊市介入医学会委员   副主任医师
山东省抗癌协会肿瘤介入分会委员
山东医师协会综合介入医师分会委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肺癌微创综合治疗分会委员

病例讲课视频

患者既往病史：男，53岁，查体发现肝内多发占位1天于2020年6月入院；无乙肝，有饮酒史。

术前CT示，肝内可见多发肿块，符合肝细胞癌CT表现；术前MRI示，DWI信号明显增浓（图1）。

图1.2020年6月入院前CT和MRI

2021年6月19日术前甲胎蛋白（AFP）和肝功：胆碱酯酶3810U/L，白蛋白29.3g/L，总胆红素35.88μmol/L，前白蛋白72.2mg/L，AFP 4317ng/ml。

患者系原发性肝癌，肝硬化多年，中国肝癌分期（CNLC）Ⅱb期，2020年6月行经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，术中行肝动脉造影示肿瘤供血不丰富，给予碘化油及明胶海绵栓塞，术后碘油沉积欠佳，术后给予仑伐替尼8mg qd靶向抗肿瘤治疗。术后1个月MRI显示，DWI信号明显增浓；术后2个月、3个月和4个月复查MRI，DWI信号明显增浓，肿瘤一直存在，较前变化不显著（图2）。

图2.介入术后1个月、2个月、3个月和4个月复查MRI

介入术后2个月，2020年8月12日至2020年8月27日肝功：胆碱酯酶由3213U/L下降至1942U/L；前白蛋白由83.8mg/L下降至39.1mg/L；白蛋白由31.2g/L下降至28.8g/L；总胆红素由51.66μmol/L下降至38.22μmol/L。患者出现肝功能失代偿，给予积极保肝对症处理，期间患者仍然口服仑伐替尼至2020年11月。

介入术后5个月，2020年11月25日AFP为7922ng/ml。患者肝功能失代偿加重，停止服用仑伐替尼，并给予积极保肝治疗。为控制病情进展，于2020年11月给予口服瑞戈非尼（80mg qd）+卡瑞利珠单抗（200mg q3w）治疗。

应用瑞戈非尼1个月，MRI示，DWI信号明显增浓，肿块缩小；应用瑞戈非尼2个月，MRI示，DWI信号变淡，基本消失，肿块缩小（图3）。

图3.应用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂治疗1个月和2个月复查MRI

2021年2月28日AFP大幅下降至51.952ng/ml。2021年3月31日肝功：胆碱酯酶下降至1960U/L，白蛋白下降至29.7g/L，总胆红素58.39μmol/L，前白蛋白下降至62.1mg/L；2021年4月12日胆碱酯酶下降至1875U/L，白蛋白下降至26.3g/L，总胆红素升高至63.56μmol/L，前白蛋白下降至36.1mg/L。

患者肝功能失代偿，出现肝性脑病，积极保肝对症处理，2021年4月停止服用瑞戈非尼，单药卡瑞利珠单抗（200mg q3w）治疗。

2021年5月复查MRI，发现一个新发病灶，DWI信号增浓（图4）。AFP上升至119.17ng/ml。

图4.2021年5月复查MRI

2021年5月22日肝功：胆碱酯酶2125U/L，白蛋白20.4g/L，总胆红素26.1μmol/L，前白蛋白59.9mg/L。

患者肝功能好转，但AFP升高，为控制病情进展，再次服用瑞戈非尼（80mg qd）。

2021年6月复查MRI示，DWI信号明显变淡（图5）。

图5.2021年6月复查MRI

2021年6月3日肝功：胆碱酯酶1339U/L，白蛋白28.1g/L，总胆红素58.69μmol/L，前白蛋白56.9mg/L。2021年7月AFP明显下降至11.65ng/ml。

治疗过程中AFP变化：

治疗过程中肝储备功能变化：

治疗经过：

结局：患者于2021年8月出现昏迷，考虑出现肝性脑病、肝衰竭，临床死亡。

               

王松 教授

主任医师

主任医师，医学博士，硕士研究生导师
青岛大学附属医院介入医学中心主任
国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专委会委员
中国医师协会介入分会委员
中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会委员
山东省医学会放射学分会介入学组委员
山东省医师协会血管介入专业委员会副主任委员
山东省医师协会消化病介入专业委员会副主任委员
青岛医学会介入诊疗专业委员会主任委员

病例点评视频

这是一例CNLC分期Ⅱb期的肝癌患者，经局部联合系统的综合治疗策略，为患者带来了良好的生存获益。该病例一线采用TACE联合仑伐替尼治疗2个月后，患者出现肝功能失代偿；继续仑伐替尼治疗至5个月，AFP显著升高，肝功能失代偿加重，二线换用瑞戈非尼联合卡瑞利珠单抗方案治疗。目前，瑞戈非尼在中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌诊疗指南[1]中以1A 类证据列为I级推荐，在NCCN肝胆肿瘤临床实践指南中亦是1类推荐[2]。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。启用该联合方案3个月后，患者病情得到控制，AFP由7922ng/ml大幅下降至51.95ng/ml，但患者再次肝功能失代偿；停用瑞戈非尼后AFP升高至119.17ng/ml，为控制疾病进展继续瑞戈非尼联合卡瑞利珠单抗治疗后，又一次出现肝功能失代偿，但AFP下降至11.65ng/ml。事实上，我们看到一线治疗时，患者的肝功能储备即比较差，二线治疗后，尽管转氨酶相对正常，胆红素轻度升高，但胆碱酯酶持续下降。最终患者在应用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂治疗约8个月后，于2021年8月出现昏迷，临床诊断肝衰竭，临床死亡。

回顾该病例的诊疗流程，总体而言是较为合理的。对于该例肝硬化程度较重，肝功能储备较差的患者，尽管应用了保肝利胆的药物，但患者仍然出现了肝功的持续恶化，这也带给了我们一些思考。临床治疗中，我们如何在应用抗肿瘤药物的同时保护患者的肝功能呢？2022版肝癌巴塞罗那（BCLC）指南[3]强调了关注保护患者肝功能的问题。对于这类肝功能较差的患者，建议先保肝，至肝功能储备较好的情况下再行靶免联合治疗，这也是非常重要的。因此，我们对于肝癌的治疗，除了基于影像学评估患者病情，还应及时评估患者的肝功能状态和体能状态，若肝功能评分和体能状态评分均不高的情况下，应慎重选择治疗药物。总言之，保护和关注肝功能对于肝癌治疗而言非常重要，希望大家在临床治疗中足够重视，以期为患者带来更多生存获益。

本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）

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