张小田教授:信迪利单抗纳入新版CSCO胃癌诊疗指南推荐,“中国方案”在消化道肿瘤领域前景无限—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-05-04

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我国是胃癌高发大国,2020年胃癌的新发病例和死亡人数分别占全球的44%和49%[1],且局部进展期与晚期患者占比高,预后差[2]。近年来,随着免疫治疗的飞速发展,晚期胃癌一线治疗迎来了全新时代。在中国临床肿瘤学会(CSCO)刚刚推出的《免疫检查点抑制剂临床应用指南(2022版)》和《CSCO胃癌诊疗指南(2022版)》中,晚期胃癌治疗有哪些更新要点?这些更新将对临床实践产生怎样的影响?国产原研创新药在胃癌中的应用价值和发展前景如何?【肿瘤资讯】特邀新版指南专家组成员、执笔人之一,北京大学肿瘤医院张小田教授对以上问题进行解答。

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张小田
教授,主任医师,博士生导师

医学博士,北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科
北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任
中国临床肿瘤学会青年专家委员会主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会秘书长
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员

免疫治疗在晚期胃癌中取得诸多进展,CSCO指南及时更新作出相应推荐

张小田教授:CSCO指南是我国肿瘤科临床医生比较熟悉的指南,与美国国家综合癌症网络(NCCN)指南和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南相比,CSCO指南更加贴近中国临床实践。CSCO指南的推荐是在循证医学证据级别基础上结合中国临床实践的可行度,且包含影像、病理等辅助支持治疗内容,被国内广大肿瘤内科、外科、放疗科等科室医生熟悉和接受,并推行下去。CSCO指南一年一度更新,既不会太频繁,让大家疲于追踪指南,也不会太落后,因为现在研究更新很快,如果两三年甚至更久更新肯定会落后于时代。

免疫治疗是近五年来肿瘤领域研究的重点,《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》和CSCO各个瘤种指南在免疫治疗推荐上基本同步,但是也有一些不同推荐,原因在于不同专家对一些循证医学证据级别存在合理的不同认识。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。在《免疫检查点抑制剂临床应用指南(2022版)》和《CSCO胃癌诊疗指南(2022版)》更新过程中,我们团队做了比较多的文献检索。在晚期胃癌治疗方面,新版指南备受关注的一个更新是,基于ORIENT-16研究,《免疫检查点抑制剂临床应用指南(2022版)》将“信迪利单抗联合化疗(1A类证据)”列为一线治疗I级推荐,《CSCO胃癌诊疗指南(2022版)》在晚期转移性胃癌一线治疗I级推荐新增“PD-L1 CPS≥5,信迪利单抗联合XELOX(1A类证据)”;II级推荐新增“PD-L1 CPS<5或检测不可及,信迪利单抗联合XELOX(1B类)”。

微卫星高度不稳定性(MSI-H)/错配修复基因缺陷(dMMR)是一种特殊的分子表型,在局部晚期胃癌中占7%~8%,在晚期胃癌中占5%~6%。新版指南对这部分人群进行了单独划分。帕博利珠单抗单药被作为MSI-H/dMMR人群一线治疗II级推荐,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫治疗一线治疗MSI-H/dMMR人群的疗效明显超过化疗,甚至超过化疗联合免疫治疗,被作为Ⅲ级推荐;恩沃利单抗被作为MSI-H/dMMR人群二线治疗I级推荐,帕博利珠单抗单药则被作为二线治疗II级推荐。此外,针对Her2阳性胃癌,新增帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗和化疗作为一线治疗Ⅲ级推荐。

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信迪利单抗联合化疗一线治疗为晚期胃癌全人群带来显著获益,对临床实践产生重大影响

张小田教授:ORIENT-16是中国首个证实免疫联合化疗一线治疗晚期胃癌全人群显著获益的随机双盲III期研究,由中国人民解放军总医院第五医学中心的徐建明教授作为Leading PI。ORIENT-16研究入组患者相对来说分期较晚,肿瘤负荷较大,胃癌占80%以上,胃食管结合部腺癌占比较低,肝转移和其他转移性疾病比例较高,比较符合中国人群临床特征。

ORIENT-16研究结果在2021年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会上以口头报告形式公布,研究显示,无论是全人群还是PD-L1 CPS≥5人群,信迪利单抗联合化疗一线治疗都显著延长总生存[3]。因此,新版指南将信迪利单抗联合化疗方案作为I级推荐(IA类证据),无论推荐级别还是证据等级均为CSCO诊疗指南最高级,与CheckMate 649研究中纳武利尤单抗并列。信迪利单抗联合化疗将在今年获批晚期胃癌一线治疗适应证。从药物可及性和卫生经济学角度,信迪利单抗都具有更大的优势。

对于PD-L1 CPS≥5的人群,ORIENT-16研究中信迪利单抗联合化疗组的中位OS为18.4个月,而化疗组为12.9个月(HR=0.660 ;95%CI:0.505~0.864;P=0.0023 ) ,与CheckMate 649研究中国亚组的OS获益相似,虽然后者HR为0.54,但是后者是亚组分析,HR的结果应该审慎看待,两者之间的HR比较意义不大。新版指南根据PD-L1 CPS≥5和PD-L1 CPS<5分别对信迪利单抗联合化疗作出了I级(1A类证据)和II级(1B类证据)推荐,因为这两类人群生存获益存在一定的差别。

ORIENT-16作为首个国产PD-1单抗治疗晚期胃癌获得阳性结果的III期临床研究,给临床实践带来的冲击非常大。未来临床研究可能不会再以纯化疗作对照组,而以信迪利单抗联合化疗作为对照。目前替雷利珠单抗、舒格利单抗、卡瑞利珠单抗一线治疗晚期胃癌的研究正在进行中。

除了纳入人群全部为中国胃癌患者,ORIENT-16研究还有一个重要特点是采用卡培他滨联合信迪利单抗进行维持治疗,对晚期胃癌维持治疗模式进行了探索。前期研究证实免疫维持治疗能够给患者带来更好的生活质量和更少的不良反应,但是没有显示带来PFS和OS获益。未来还可以探索其他维持治疗方案,如免疫治疗联合口服化疗药物或靶向治疗等。

胃癌免疫治疗临床实践中要注重PD-L1检测,但是检测不可及时应首先积极治疗

张小田教授:目前胃癌免疫治疗前是否会检测PD-L1表达情况很大程度会取决于临床实践的可行性。例如我们团队的病理科在近两年内才能进行合理合法的PD-L1检测。也就是说,国内PD-L1检测的可及性决定了临床医生是否会申请检测。另外患者是否能够接受这一检测、检测结果如何判读,都是非常重要的实际问题。

从现有的证据来看,PD-L1检测是合理和必须的,但是在检测不可及的情况下,临床医生不能因此延误或停止抗肿瘤治疗。因此CSCO指南当中II级推荐是当PD-L1 CPS评分小于5分或者是检测不可及的时候,我们才会做II级推荐,相当于我们还是会首先推荐去做。PD-L1检测的好处在于:第一,可以筛选真正受益的人群;第二,可以在患者发生免疫相关不良反应时帮助临床医生衡量利弊;第三,可以在未来的临床研究当中积累数据。

由于临床医生对PD-L1 CPS评分的证据理解和认可度将会很大程度影响患者接受度,希望大家详细了解CSCO指南中PD-L1检测的意义和判读标准,以及存在异质性如何来对待等。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。病理科需要针对PD-L1检测操作和判读进行培训。总之,PD-L1 CPS也许不是未来免疫治疗唯一的生物标志物,但是在现阶段还是一个非常重要的指标。希望临床医生筛选一下PD-L1 CPS评分、患者体力状况、中性粒细胞/淋巴细胞比值、多个基因突变或拷贝数扩增等标志物,为未来进一步精准治疗提供证据支持。

最后需要注意的是,MSI-H/dMMR人群被作为非常特殊的一类人群来对待,尽管只有几十例样本量的研究数据,新版指南仍然在一线和二线治疗上都进行了推荐。对于这类患者,免疫治疗耐药后和围手术期的治疗现在仍是空白,希望未来研究者和内外科医生都给予更多的关注。

国产原研创新药以及更多“中国方案”将在中国消化道肿瘤领域绽放光芒

张小田教授:目前国产药物有仿制药,也有自主研发的新药。在现阶段,me too和me better的药物也能解决很多问题,但还是期望未来我们有更多自主研发的具有新机制的新药物,发现更多新靶点,不要都拥挤在同一个赛道上,进行良性竞争,共同推动中国抗肿瘤事业新药研发事业的发展。

目前国产原研创新药面临的机遇主要来自于研究者、制药企业和监管部门对于肿瘤临床研究的新认识和对转化研究的支持,以及数据库和CSCO等平台的建设对科研的推动。另外我国人口基数大也是一个次要的有利条件。患者和家属也会越来越认可临床研究,会主动咨询新药物,并尝试参加临床研究。

我想在政府监管部门的合理管理下,研究者、医生、患者能够有序良性地推动新药临床研究,最终人人都会受益,患者会受益,临床医生也会受益。希望临床医生一定要有使命感和责任心,尽量将每个患者推荐到最适合的临床研究去。期待未来我国民族企业自主研发的新药能够在国际舞台上绽放新的光彩。




本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)




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