15个月持续缓解!从真实病例看中晚期肺癌化疗用药选择—抗癌管家-康爱管家互助群微信468826656

抗癌管家
2022-05-09

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家-康爱管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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近些年来,在EGFR、ALK等常见驱动基因阴性的中晚期肺癌患者的治疗中,化疗联合以PD-1/PD-L1抑制剂为主的免疫治疗发挥着越来越重要的作用。同时,如何选择合适的化疗药物联合免疫治疗来提高患者受益也成为诸多研究者的重要课题。在此,【肿瘤资讯】特别整理两则接受化疗联合免疫治疗的中晚期肺癌病例,并邀请多位领域内专家进行精彩点评,以启迪临床诊疗。

病例一



患者一般情况

患者,男,71岁。2020年10月9日首次入院,主诉:因咳嗽咳痰伴痰中带血1月余,自觉症状加重,吸烟20年,平均40支/日,饮酒20年,平均2两/日,既往高血压病史20余年,口服“硝苯地平缓释II 25mg qd”治疗,否认输血、外伤史,否认家族肿瘤病史。门诊给予抗炎治疗半月,症状未见改善,再次就诊。抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。2020年10月9日以“气管肿瘤?”收住呼吸与危重症科,主诉:活动后喘闷,否认发热,否认胸痛,饮食睡眠一般,大小便正常,近期体重未见明显变化。诊断为:1.气管鳞癌(T3NxMx);2.高血压,患者要求至外院治疗,自动出院。2020年10月18日患者再次入院。



诊断

胸部CT:1.气管内斑片影,痰栓可能,建议复查;2.左肺上叶尖后段感染性病变可能;3.两肺叶间裂处结节影,随访复查;4.两肺气肿、肺大泡,散在纤维灶。

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2020年9月21日行胸部CT

电子支气管镜检查显示:气管肿物。

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2020年10月9日行电子支气管镜

快速活体组织病理检查显示:(隆突新生物)鳞状细胞癌 Ⅱ级。

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2020年10月12日行病理检查

PET-CT提示:1.气管隆突处FDG代谢增高灶,符合恶性表现;左肺上叶尖后段高代谢结节,考虑恶性可能大,请组织学检查;纵膈及两肺门多发淋巴结(部分FDG代谢增高),考虑部分转移,建议随访。2.两肺肺气肿;两肺多发慢性炎症。3.右肾囊肿;前列腺增生。4.右侧肩关节周围炎症;骨质疏松;脊柱退变:L4/5及L5/S1椎间盘向后方膨出。5.双侧基底节区腔梗灶;老年性脑萎缩;双侧上颌窦炎症。

基因检测:TP53突变(80%);PD-L1检测:TPS:2%。

诊断:1.气管鳞癌(T3N3M0,ⅢB期,PS评分0分);2.双肺气肿;3.右肾囊肿;4.前列腺增生;5.高血压。建议患者行基因检测及PD-L1表达检测。



一线治疗

结合该患者实际情况,综合《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2020版》及《NCCN非小细胞肺癌指南》(2020年第6版)推荐,考虑PD-1抑制剂联合化疗[1,2]。临床研究提示化疗联合免疫治疗时应谨慎使用高剂量预处理激素,考虑紫杉醇脂质体较传统紫杉醇注射液所需预处理激素用量较小,有益免疫治疗作用[3-5],给予帕博利珠单抗(100mg)+卡铂 AUC 5 + 紫杉醇脂质体(135mg/m2),Q3W,4周期治疗。

2020年12月22日4周期后疗效评估:CR,左肺上叶尖后段感染性病变较前吸收;头颅MRI平扫+增强(2021年2月3日)显示:1.双侧大脑皮层下、半卵圆中心及侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞;2.脑白质疏松症;脑萎缩;3.所及左侧上颌窦囊肿。全身骨扫描未见异常。肿瘤标志物SCC下降(1.6 ng/ml → 1.2 ng/ml) 。

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2020年12月22日行胸部CT:1.左肺上叶尖后段感染性病变,较前2020-09-21片吸收;2.两肺叶间裂处结节影,较前相仿;3.两肺气肿、肺大疱,散在纤维灶

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2021年2月3日行胸部CT:1.左肺上叶尖后段斑片影,较前2020-12-22片大致相仿;2.两肺叶间裂处结节影,较前相仿;3.两肺气肿、肺大疱,散在纤维灶

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2021年2月4日行电子支气管镜:肿物缩小

维持治疗:考虑患者体重(66kg),行帕博利珠单抗200mg静滴Q3W,共20个周期。

2022年3月21日疗效评估:CR。患者不良反应为口干(第6周期出现),请风湿免疫科会诊。

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2020年9月19日-2022年3月21日 胸部CT观察结果

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2020年10月9日-2022年3月21日 电子支气管镜观察结果

专家点评

南方医科大学南方医院赣州医院郭小青教授:紫杉醇脂质体可作为联合免疫治疗强势选择

肺癌治疗已经进入内科综合治疗时代,免疫治疗地位渐显,免疫治疗单药治疗主要在PD-L1 TPS≥50%的患者中疗效显著,本病例中患者应联合化疗接受免疫治疗。紫杉醇脂质体是一个强势选择,脂质体包载可降低紫杉醇的临床不良反应率,临床试验证实疗效及安全性优于传统化疗方案,且临床试验证实紫杉醇脂质体因其免疫因子效应可改善肿瘤微环境,联合PD-1/PD-L1治疗更保证医疗质量[6]。


赣南医学院第一附属医院施华球教授:紫杉醇脂质体预处理激素用量更少,应用广泛

该病例是个很好的长疗程病例,且达到CR。免疫治疗联合的化疗药物选择颇有讲究,紫杉类药物包括紫杉醇、白蛋白紫杉醇、紫杉醇脂质体等,其中紫杉醇副作用较大且需要较大剂量激素预处理,临床研究对大剂量激素的使用能否使患者受益存在疑问,所以需谨慎使用,紫杉醇脂质体相比紫杉醇预处理激素用量更少,预处理简单,更适宜联用免疫治疗。其在肺癌、卵巢癌、乳腺癌中得到广泛应用。


安徽医科大学第一附属医院张妍蓓教授:TP53突变患者对免疫治疗较敏感

该病例行免疫治疗联合化疗治疗非常成功,气管镜图像光滑。由于该患者TP53高表达,在4~6个治疗周期后可改用200mg免疫治疗维持治疗,其实如不考虑患者经济因素起始也可考虑200mg治疗。该患者不适宜结合手术,如出现局部转移可考虑结合放疗干预[7]。

病例二



患者一般情况

患者,男,55岁。2019年11月19日首次入院,主诉:既往体健,吸烟史30年,20支/日,已戒烟3年,否认肿瘤家族史。体格检查:生命体征平稳,ECOG评分0分,全身浅表淋巴结(-),心肺体检(-)。辅助检查:2019年11月17日,胸CT:左侧中下肺野占位;2019年11月19日,胸+上腹部CT:左肺上叶占位(10.8*7.3*1.0cm)考虑肺癌,肝多发结节(1.8cm),考虑肝转移瘤。



诊断

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2019年11月19日行胸+上腹部CT

PET-CT显示:T1椎体、左侧第7肋骨转移,颅脑未见明显异常。

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2019年11月22日行PET-CT

经皮穿刺肺活检显示:免疫组化结果:CK7(3+);CK5/6(-);P63(-);P40(-);CD56(少量);TTF-1(部分+);ALK(D5F3)(-);CK(+);CgA(-);Syn(-);NSE(-);NapsinA(-);Ki-67(90%+),形态学倾向为小细胞癌。P63(-);P40(-);Syn(-);CgA(-);CD56(少量弱阳);ALK(D5F3)(+),倾向于低分化腺癌。基因检测:常见驱动基因阴性。

血NSE:78.14ng/l

临床诊断:考虑小细胞肺癌——广泛期(肝转移、骨转移?)。



一线治疗

对于该类患者,《CSCO小细胞肺癌诊疗指南2021版》推荐化疗+免疫治疗或化疗为一线方案[7],2019年11月28日起行1周期EP方案:依托泊苷 0.1g/m2 D1-3+卡铂 AUC5 D1。

2020年1月8日行1周期后疗效评估:肝脏病灶PD(增多、增大)。

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2020年1月8日行胸部+上腹部CT



更换治疗方案

2020年1月12日起行2周期化疗+免疫方案:依托泊苷 0.1g/m2 D1-3+卡铂 AUC5 D1+PD-L1抑制剂 620mg D1。

2020年2月23日行2周期后疗效评估:肝脏病灶PD(增多、增大)。

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2020年2月23日行胸部+上腹部CT

更换治疗方案:2020年2月25日起行5周期化疗+免疫方案:紫杉醇脂质体 150g/m2 D1+顺铂 75mg/m2 D1+度伐利尤单抗 620mg D1。

2020年3月13日行1周期后疗效评估:肺部及肝脏病灶明显持续缩小,肝功能逐渐恢复正常。

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2020年3月13日1周期后行胸部+上腹部CT

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2020年4月26日3周期后行胸部+上腹部CT

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2020年6月9日5周期后行胸部+上腹部CT

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患者治疗期间肿瘤可原发病灶及肝转移可测量病灶大小变化情况

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患者治疗期间肝功能变化情况

专家点评

南京医科大学附属徐州临床医学院刘勇教授:患者可能为未分化癌,广谱抗癌药紫杉醇脂质体发挥作用

该患者病情较复杂,可能由于病理取材不理想,并不具备小细胞肺癌、腺癌或鳞癌的明显病理特征,所以倾向于诊断为未分化癌,可能具有神经内分泌瘤倾向,治疗方案选择很棘手。通常标准小细胞肺癌恶性程度越高,对化疗越敏感,但该患者接受EP治疗并未缓解,主治医生选择化疗联合免疫治疗值得肯定,紫杉醇脂质体作为广谱抗癌药可对此类分化程度较低的恶性肿瘤有效,长期使用该方案可使患者受益,可继续为患者继续原治疗方案,如出现进展可考虑拓扑替康、PD-1抑制剂等后线方案或参加新药临床试验(如Lurbinectedin)[8-10]。


苏州大学附属太仓医院陆晔教授:患者病情较为复杂,联合治疗较为成功

该患者病情较复杂,考虑小细胞肺癌行EP方案未缓解,后续按照非小细胞肺癌行紫杉醇脂质体联合PD-L1治疗效果较为理想,因此前行免疫治疗并未缓解,抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。康爱管家微信468826656。故其中后加入的紫杉醇脂质体化疗应起到了主导作用,后续可在达到缓解后以免疫治疗进行维持治疗。该患者肝脏病灶严重不适宜肺部放疗,如疾病继续进展可考虑拓扑替康、替莫唑胺、安罗替尼及PD-1抑制剂等后线治疗方案。


皖南医学院弋矶山医院金艺凤教授:治疗关键在于诊断,更早使用紫杉醇脂质体效果可能更好

该患者非常复杂,关键问题在于诊断,该患者按小细胞肺癌行EP方案未缓解,后续以非小细胞肺癌行紫杉醇脂质体联合PD-L1治疗取得效果,在EP方案未起效时如更早更换为后续方案可能效果会更好。按照非小细胞肺癌治疗可在几个周期达到缓解后改用免疫单药维持,如发生进展可取病理进行诊断后精准治疗。

总结

上述两例患者情况各异,但均从化疗联合免疫治疗中受益,提示化疗联合免疫治疗在肺癌治疗中的广阔前景。其中,两例患者均使用紫杉醇脂质体,相较传统紫杉醇注射液,紫杉醇脂质体预处理简单方便,激素用量少,是与免疫疗法联合应用的更好选择。且由于脂质体特性,紫杉醇脂质体具有显著肺部浓集特征,更适宜于肺癌患者;且在淋巴结分布浓度更高,具有更强的抗淋巴结转移作用。脂质体包载可降低化疗带来的不良反应(ADR),两例患者均未出现导致治疗暂停的不良反应,提示紫杉醇脂质体具备在肺癌领域的应用前景,可使患者受益。




本文转自肿瘤资讯(由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享)





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